自賠責保険に対する被害者請求書式

自賠責保険(自動車損害賠償責任保険)に対して、被害者請求(16条請求)するための書類の一部です。

相手が任意保険に入っている場合は、相手の任意保険会社が、あなたに代わって請求してくれます。もっとも、後遺障害については、当事務所にご相談下さい。相談は無料ですので、相手の保険会社に任せる、ご自身でなさる、いずれにしろ、ご相談頂いた方が良いかと思います。

なお、詳しい記載方法等詳細は、直接、自賠責保険にお問い合わせください。

まずは無料相談をご利用ください。出張相談も無料です!

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  1. 委任状

    第三者に委任して請求される場合に必要な書類です。押印は、実印でお願いします。また、印鑑登録証明書が必要です。

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  2. 休業損害証明書

    勤務先に記載してもらいます。

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  3. 後遺障害診断書(A3)

    後遺障害について判断してもらう場合に必要です。主治医に記載してもらいます。A3でプリントアウトしてください。
    注意!)この書類の記載内容により、後遺障害が認められるかどうかが変わってくる重要な書類です。

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  4. 通院交通費明細書

    通院先毎に記載して下さい。

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  5. 家事従事者自認書

    専業主婦であることを疎明する資料です。

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  6. 施術証明書・施術明細書

    通院先の整骨院に記載してもらいます。接骨院・整骨院の専用書式です。

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  7. 診断書

    通院先の病院に記載してもらいます。病院(医師)の専用書式です。両面に印刷下さい。

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  8. 診療報酬明細書(入院)

    入院先の病院に記載してもらいます。入院用の診療報酬明細書です。両面に印刷下さい。医療機関により、使用する用紙が異なる場合があります。

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  9. 診療報酬明細書(入院外・通院)

    通院先の病院に記載してもらいます。入院外(通院)用の診療酬明細書です。両面に印刷下さい。医療機関により、使用する用紙が異なる場合があります。

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