無料相談について

自賠責保険に対する被害者請求書式

自賠責保険(自動車損害賠償責任保険)に対して、被害者請求(16条請求)するための書類の一部です。

相手が任意保険に入っている場合は、相手の任意保険会社が、あなたに代わって請求してくれますので、任せることも出来ます。
傷害部分のみの請求であれば、特殊な事案を除き任せてしまっても良いのかもしれません。(なお、そもそも一括対応しているため、傷害部分のみを請求するという場合はあまりありません。)

ただし、後遺障害等級については、相手保険会社に任せるのは、おすすめできません。
まずは、交通事故に詳しい弁護士にご相談してください。当事務所では、弁護士による電話相談が無料ですので、安心してご相談いただけます。ご相談頂いた後で、相手の保険会社に任せてしまっても問題ないですし、ご自身でなさることもできます。

なお、ご自身で請求するために、詳しい記載方法の問い合わせの方は、直接、自賠責保険にお問い合わせください。

まずは無料相談をご利用ください。出張相談も無料です!

受付時間/毎日9:00~20:00 
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  1. 委任状

    第三者に委任して請求される場合に必要な書類です。押印は、実印でお願いします。また、印鑑登録証明書が必要です。

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  2. 休業損害証明書

    勤務先に記載してもらいます。

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  3. 後遺障害診断書(A3)

    後遺障害について判断してもらう場合に必要です。主治医に記載してもらいます。A3でプリントアウトしてください。
    注意!)この書類の記載内容により、後遺障害が認められるかどうかが変わってくる重要な書類です。

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  4. 通院交通費明細書

    通院先毎に記載して下さい。

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  5. 家事従事者自認書

    専業主婦であることを疎明する資料です。

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  6. 施術証明書・施術明細書

    通院先の整骨院に記載してもらいます。接骨院・整骨院の専用書式です。

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  7. 診断書

    通院先の病院に記載してもらいます。病院(医師)の専用書式です。両面に印刷下さい。

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  8. 診療報酬明細書(入院)

    入院先の病院に記載してもらいます。入院用の診療報酬明細書です。両面に印刷下さい。医療機関により、使用する用紙が異なる場合があります。

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  9. 診療報酬明細書(入院外・通院)

    通院先の病院に記載してもらいます。入院外(通院)用の診療酬明細書です。両面に印刷下さい。医療機関により、使用する用紙が異なる場合があります。

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